尊敬的患者及患者家属:我院正在进行"一项在局灶性肝细胞癌患者中比较经肝动脉化疗栓塞术(TACE)同时进行度伐利尤单抗与Tremelimumab+/-仑伐替尼联合治疗与TACE单独治疗的随机、开放性、申
烈日炎炎的酷暑、刺骨寒风的严冬,这些季节总是让人难熬可你是否想过蛮横霸道的肿瘤细胞其实跟我们人体一样既“怕冷”又会屈服于高温的“淫威”下?研究表明,当肿瘤细胞所处的温度达到50℃左右时,细胞开始出现热
癌症治疗,除了人们所熟知的“手术治疗”、“放射治疗”、“化学治疗”,还有一种无创伤的高科技治疗新技术——海扶刀,已成为恶性肿瘤治疗的第四大“主力军”。海扶刀并非人们想象中的一把实体刀,而是一种无创治疗
刘大爷今年63岁,1年前因为患结肠癌动过手术,术后一直定期复查。最近一次复查CT发现肝脏有几个病灶,癌胚抗原(CEA)明显升高,考虑肿瘤转移到了肝脏。刘大爷看了报告,顿时觉得精神紧张,寝食难安,肝区隐隐作痛。咨询了医生后,医生认为目前病灶在可控范围,立即给他安排做了肝转移病灶的微波消融手术。刘大爷治疗后没有明显不适,休息了一天出院了。术后一个月复查磁共振,肿瘤消融完全,效果很好。刘大爷觉得自己又能吃能睡了,精神也好多了。那么问题来了……什么是微波消融?微波消融就是将一根特制微波消融针,经皮肤穿刺到肿瘤中心区域,在微波针的某一点上含有一个1毫米大小的“微型微波炉”,由它释放的微波磁场可以使周围的分子高速旋转、运动摩擦,迅速产生大量的热量,肿瘤因高热而瞬间热凝固坏死。微波消融操作流程如需全麻,患者将在手术前约8小时开始禁食,手术当天送入手术室,完成全麻或局麻操作后,将微波消融针(单根或多根,视肿瘤大小而定)在B超或CT引导下插入肿块中。连接好微波消融治疗仪、微波电缆、微波消融针,启动微波发射进行加热,输出功率和加热时间视肿块大小、部位而定,一般在50~100W,10 分钟左右一个加热点。如肿块过大、过多,可多点加热也可分次手术。手术完成后拔出消融针,针眼处贴上敷贴,腹带包扎,待麻醉苏醒后就可以返回病房了,一般第二天就可以下地行走了,大多数的病人可以出院休息。微波消融技术的治疗原理及特点是什么?微波是一种高频电磁波,在微波消融过程中,依靠偶极分子——主要是水分子的旋转来产生热量。在微波震荡电场中水分子的剧烈运动和摩擦生热可迅速产生热量,当温度升高到60℃以上时,肿瘤细胞的蛋白质变性凝固,导致其不可逆性坏死,达到损毁局部肿瘤的目的。同时,灭活的肿瘤组织可生产热休克蛋白,刺激机体的免疫系统,提高机体的免疫功能,起到抑制肿瘤细胞扩散的作用。具有热效率高,升温速度快,热场均匀等优点。与传统治疗或传统手术相比,微波消融的优势何在?相对于传统开腹手术,微波消融具有创伤小,术后恢复快的优点,特别适用于年龄偏大、体质偏弱的病人。相对于射频消融技术,微波消融在大肿瘤、靠近血管肿瘤的治疗中具有优势。微波的传导不依赖组织的导电性,受组织炭化及脱水的影响小,因此其温度上升快,消融范围更大,且消融时间更短。单发病灶≤5 cm的肿瘤可一次灭活,一次治疗时间只需约15分钟。与射频消融相比,微波受血流灌注引起的冷却效应的影响较小,因此对于靠近血管的肿瘤靶区,也能做到均匀灭活。多个微波消融针可同时应用,不会出现射频消融过程中的相互干扰现象,因而能在短时间内达到更大的消融范围。此外,对于体内有金属支架、起搏器等情况,微波消融治疗也没有禁忌。微波消融联合经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)有望对较大肿瘤,特别是巨块型肝癌取得较满意的疗效。TACE后肝癌血供显著减少,可消除或明显降低肝动脉血流的热降效应,同时栓塞后肿瘤组织因炎性水肿及pH值下降使热敏感性增加,从而有利于热传导并扩大了凝固范围。微波临床使用范围广,不仅可用于肝癌治疗,还可用于肺癌、乳腺癌、前列腺癌、骨癌、子宫肌瘤等实体瘤的治疗;可以广泛联合其他治疗,进一步提高疗效。微波消融的适应症和禁忌症适应症单个肿块≤5.0cm,一次手术肿块个数≤5 个。对于5-10cm的肿瘤、或肿块个数大于5个,也可尝试进行多次消融手术。禁忌症a.位于肝脏脏面,其中1/3 以上外裸的肿瘤。b.肝功能Child-Pugh C 级。c.肝脏显著萎缩,肿瘤过大,正常肝组织过少。d.近期有食管(胃底)静脉曲张破裂出血。e.弥漫性肝癌,合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓。f.主要脏器严重的功能衰竭。g.活动性感染尤其是胆系炎症等。h.不可纠正的出凝血功能障碍及血象严重异常的血液病。i.顽固性大量腹水。j.意识障碍或恶液质。专家介绍沈晔华肿瘤微创治疗中心、中西医结合科 副主任医师 擅长肝癌、胰腺癌、肝转移癌、大肠癌、胃癌、胆囊癌、乳腺癌等的微创治疗 门诊时间:专家门诊:周二上午肿瘤微创门诊:周二下午肝胆胰肿瘤门诊:周一下午
肝癌是最常见的恶性肿瘤之一。全球每年的新发病例约为50万~100万人,其中55%左右发生在我国,死亡率仅次于排名第一的肺癌。肝癌严重威胁着国人的生命健康安全。消融治疗是肝癌的主要治疗手段之一近二十年来随着医学科学的不断发展,肝癌的诊断与治疗有了很大的进展。目前肝癌的治疗基本上分为手术治疗和非手术治疗。由于肝癌起病隐匿,患者就诊时大多已属中、晚期,不适合手术,加上我国是“乙肝大国”易合并肝炎后肝硬化,有些患者肝功能储备差,不能耐受手术。因此大部分患者就诊时已经尚失了手术的最佳时机,而治疗方法依赖于种类丰富的非手术治疗。非手术治疗主要包括局部消融治疗、介入治疗、中医治疗等。而近年来技术发展最为迅速、疗效最可靠的非手术治疗方法首推局部消融治疗。除了中晚期患者适合外,早期患者也有希望通过这种微创治疗达到根治。局部消融治疗是指在影像技术(包括超声和CT)引导下局部直接杀伤肝癌细胞的一类治疗手段:通过使用能量加温“烧死”肿瘤或者注入药物杀灭癌细胞,是一种微创的治疗方法。目前临床上以射频或微波消融以及无水酒精注射最为常见。国内外的一些研究已经证实:在小肝癌患者中,射频消融技术达到了与手术切除相当的疗效,并且能缩短患者住院时间,改善生活质量。因此目前各大医院使用最广泛的肝癌消融技术为“射频消融”。什么是肝癌的射频消融治疗呢?如果说西游记中东海龙宫的长治久安依赖的是“如意金箍棒”这根定海神针,那么射频消融的核心技术就是“射频消融针”-这根插在肝癌肿瘤当中的定海神针。当这根射频消融针接通电源后会产生射频能量,而肿瘤组织通过阻碍射频能量的传导导致内部热量的产生(这与我们生活中电流通过电阻产生热能的机制相类似),射频消融正是依靠这些热量的累积引起肿瘤细胞受热死亡。目前射频消融针前端通过调节可以达到与肿瘤大小相仿的直径,产生的消融体积稍大于相对应的肿瘤体积,因此消融的范围是可调可控、相对安全的操作。同时在这个射频消融针尖周围可产生80~110℃高温,而人体组织在超过55℃的环境下,仅需数秒即可出现细胞坏死。因此,射频消融对肿瘤细胞的杀伤不同于放疗和化疗,它是即时毁灭性的;同时在肿瘤周围的血管组织会凝固形成一圈反应带,它的作用正如同肝癌周围的一圈长城,是使之不能继续向肿瘤供血,同时防止肿瘤转移。射频消融的优点目前射频消融针可以在局麻或者全麻下经皮肤入路,也可以在腹腔镜或开腹手术中应用。我们常规使用的影像引导手段目前主要是超声,超声引导下经皮消融,具有微创、安全、简便、实时监控、费用低等优点,大多数病人治疗后第二天就可自由活动,出院休息。什么样的患者适合射频消融呢?1. 单个肝癌病灶直径≤5cm;2. 病灶数目在3个或3个以下的小肝癌(直径≤3cm);3.传统开腹手术风险较大的患者,如肝功能不全、严重肝硬化、严重门静脉高压者经保肝治疗后有明显改善;4. 术后肿瘤复发但不宜再行手术者;5. 对较大的肿瘤或多发肿瘤联合手术切除治疗;6. 肝癌行等待肝移植期间的术前治疗。值得提醒的是:对于装有心脏起搏器、有严重的大动脉瘤、射频消融区域内有金属物者以及肝内肝门部及腹腔内装有血管支架的患者需要请专业的医生进行评估,慎重选择。射频消融临床疗效如何?目前国内外大量的动物实验以及临床实践已经证实射频消融可以有效灭活肝癌细胞。在临床观察中,用射频消融治疗肝脏肿瘤也取得了很好的效果。据报道在射频治疗后1、2、3和5年的存活率分别是94%、86%、68%和40%,同时早在1996年就由国外学者报道对于直径≤3cm的肝癌治疗效果与肝切除相当,而并发症、死亡率、住院时间和费用却大大降低,对于3cm以上的肿瘤也可以配合介入等其他治疗方法,起到减瘤作用,延长生存期。射频消融术后有哪些注意事项?肝脏肿瘤射频消融治疗是相对安全的,对全身的影响小,创伤反应轻。治疗后的并发症是我们需要了解和关注的:包括术后一过性低热、局部疼痛等症状一般一周后消失,以及治疗后48小时内出现的肝功能指标(如ALT)轻度异常,多数在1~2周恢复至治疗前或正常水平,同时肝脏穿剌部位的出血或肝被膜下血肿,治疗部位的肝脓肿,治疗部位离胆囊近的可出现急性胆囊炎,肝脏周围器官的损伤如结肠穿孔等,这些均与术前患者评估以及手术者操作的熟练程度相关。较少出现沿穿剌针道的肿瘤种植转移。治疗后以静卧休息为主,需要有1-2天的留院观察,以防出现各种并发症,以及发现并发症后能及时的治疗。总体来说,肝脏的射频消融治疗是一项微创、安全、简便、可重复的治疗手段,相信在射频技术不断改进和完善的过程中,越来越多的肝癌患者会受益于这根“定海神针”所带来的福祉。沈晔华复旦大学附属肿瘤医院微创治疗中心 中西医结合科 副主任医师 擅长肝癌、胰腺癌、胆囊癌、肝转移癌、大肠癌、胃癌、乳腺癌等的微创治疗门诊时间:专家门诊:周二上午肿瘤微创门诊:周二下午肝胆胰肿瘤门诊:周一下午(转自 复旦大学附属肿瘤医院官方公众微信账号)
老王有乙肝史二十年了,一年前因为右上腹隐痛,去医院一查,发现肝内长了肿块。经医生诊断,是原发性肝癌,已经出现了肺部和骨头转移。老王一家心急如焚,主治医生告诉他们,目前他可以选择的治疗是靶向药物治疗,并且告知他有一项靶向新药的III期随机对照临床研究(文末有相关临床试验简介)正在入组他这种情况的病人,推荐他参加。老王疑惑不解,试探着问:参加临床试验?那不是相当于做小白鼠吗?III期试验又是怎么回事?参加试验对我有啥好处呢?那么,让我们看看临床试验到底是怎么回事儿吧。临床试验是什么? 临床试验是指在人体进行药物的系统性研究,以证实试验药物的作用、不良反应,试验药物的吸收、分布、代谢和排泄,目的是确定试验药物的疗效与安全性。全球每年癌症病人超过1000万,死亡600余万,目前多数肿瘤治愈率低。因此,迫切需要研究新的药物和治疗手段以提高癌症的治愈率。临床试验能将基础研究成果转化为更好的治疗方法。可以说,没有临床试验,就没有临床肿瘤治疗的进步。参加试验是不是扮演小白鼠的角色?风险大吗? 首先,所有的新药在进入临床试验前,早已经过动物实验,不存在小白鼠一说。更重要的一点是,一个临床试验的设计中,首要考虑的就是必须符合伦理学要求。也就是说,参加某一试验必须以不损害患者的利益为前提,否则,这个试验就不能被伦理委员会通过(伦理委员会须由多位医学专家及法律界、社会人士组成),也就不能开展。因此,临床试验中所采取的治疗方案往往是当前最新最先进的治疗方法,能做临床试验的医院、科室一般都是综合实力较强、由国家药监局严格考核审批的药理基地。而且整个临床试验期间,患者始终在医生的监护之下。不仅如此,就算已经加入了试验,在治疗期间,参加者可以不需要任何理由,随时随地退出研究。患者的决定权最大,医生或者其他试验相关人员都无权干涉。总之,精心设计、操作的临床试验,是提高人类健康、寻找新的治疗药物的最快、最安全的途径。临床试验的分期是怎么回事?根据研究目的不同,临床试验一般分为I、II、III、IV期。Ⅰ期临床试验:主要目的是探索药物的最大耐受剂量(MTD)、剂量限制性毒性(DLT)、合理的给药方案,确定II期临床试验推荐的给药方案。同时了解新药人体药代动力学特征,并观察初步疗效。Ⅱ期临床试验:目的是初步评价药物对患者的治疗作用和安全性,为Ⅲ期临床试验设计和给药方案的确定提供依据。III期临床试验:是治疗作用确证阶段,其目的是进一步验证药物对患者的治疗作用和安全性,最终为新药在临床上大规模使用提供充分的依据。IV期临床试验:是新药上市后由申请人自主进行的应用研究阶段。其目的是考察在广泛使用条件下药物的疗效和不良反应。老王被推荐参加的是一项III期临床试验,已经过了大量的基础实验包括动物实验、药理实验、以及临床I、II期试验,目前处于确切验证治疗作用的III期临床试验阶段,参加研究的话,有可能会随机分到新药组,也可能会分到对照组,即使分到对照组,接受的也将是目前国际上治疗肝癌的标准疗法,而不是空白对照或安慰剂。参加临床试验患者有什么受益和风险? 老王听了主治医生的详细介绍,充分了解了这项研究的性质、目的、流程、受益和风险等情况,消除了顾虑,签署了知情同意书。经过各项检查,筛选合格,他得到了免费试验药物治疗。幸运的是,在服用药物期间,他仅仅出现了轻度的腹泻和皮疹,经过处理都得到了控制。更可喜的是,经过治疗,困扰老王的腹痛逐渐消失了,CT评估的肿瘤也得到了缓解,至今老王还在坚持用药,病情一直稳定。由此可见,接受新药治疗的患者有可能从临床试验中获得延长生存或减轻痛苦等的疗效,而这些有可能是采用常规治疗无法取得或疗效较低的,而且很多临床试验都是免费提供试验药物或治疗的。当然也不是每个病人参加临床试验都会达到理想的疗效,新疗法即使有效,但并非每个患者均能受益。而且每个人的身体情况千差万别,有些病人也会出现这样那样的不良反应。万一受试的患者出现非正常情况,应及时报告负责医生,以便迅速处理。患者如果想通过临床试验来获得希望,那哪里可以找到适合自己的临床试验?询问主治医师:比如老王就是在自己的主治医生处得到了新药临床试验的信息。当然,一般药物临床试验都在有资质、专业性较强的医院进行。在这些医院就诊,较为可能得到临床试验方面的最新信息。患者也可以根据自己的病情在专业网站“药物临床试验登记与信息公示平台”上进行查询,网址为:http://www.chinadrugtrials.org.cn,在这一网站的“试验公示和查询”栏目下,患者可输入自己的疾病名称,点击查询即可出现本疾病所有目前正在进行或正在招募中的临床试验的简要说明,发布在该网页上的信息一般为简要信息,包括研究的纳入和排除标准、在哪些医院开展、研究药物的名称用法用量、研究主要评价指标等,患者可根据这些条件进行自我筛选可以参加的临床试验。网页中不会包含受试者/患者的数据,您可以在任何时候对该互联网网页进行检索。目前复旦大学附属肿瘤医院正在或即将开展的肝癌新药临床研究:适合未接受过靶向药物治疗的患者1. 一项评价Nivolumab对比索拉非尼一线治疗晚期肝细胞癌患者疗效与安全性的随机、多中心、Ⅲ期临床试验2. 甲苯磺酸多纳非尼片一线治疗晚期肝细胞癌的开放、随机、平行对照、多中心Ⅱ/Ⅲ期临床研究3. 在亚洲肝功能Child-Pugh A 级、MET+晚期肝细胞癌受试者中评价MSC2156119J单药对比索拉非尼的疗效、安全性和药代动力学的一项多中心、随机、Ib/II期试验适合一线靶向药物或化疗后失败的患者1. PD-1 抗体SHR-1210 在既往经过治疗的晚期肝细胞癌(HCC)患者中的随机、平行对照、多中心II/III 期临床研究2. Pembrolizumab联合最佳支持治疗对比安慰剂联合最佳支持治疗作为二线治疗用于既往接受过全身治疗的亚洲晚期肝细胞癌受试者的随机、双盲、III期研究(KEYNOTE-394)目前复旦大学附属肿瘤医院正在开展的胰腺癌临床研究:1. 化疗联合中药安慰剂一线治疗进展期胰腺癌的前瞻性、多中心、随机对照、双盲、III期临床研究2. 胰腺癌根治术后化疗联合清胰化积方辅助治疗的随机、双盲、安慰剂对照Ⅱ期临床研究3. 清胰化积方颗粒剂对照希罗达单药二线治疗晚期胰腺癌的前瞻性、单中心、随机、开放II期临床研究4. 吉西他滨联合奥沙利铂经动脉灌注对比静脉化疗治疗局部晚期胰腺癌的随机对照、开放性Ⅱ期临床研究 沈晔华 副主任医师复旦大学附属肿瘤医院中西医结合科副主任医师擅长肝癌、胰腺癌、胆囊癌、肝转移癌、大肠癌、胃癌、乳腺癌等的微创治疗。肿瘤微创门诊:周二下午专家门诊:周二上午肝胆胰肿瘤门诊 周一下午
肝癌是我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因。根据国家癌症中心发布的最新数据,我国肝癌2020全年新发病例41万,占全世界肝癌的“半壁江山”。更为棘手的是,其中适合根治性手术的比例不到30%,近半肝癌患者初诊时已是晚期。经导管动脉化疗栓塞术是中期肝癌的标准治疗方法,然而这种疗法存在肿瘤完全坏死率低、术后复发率高、远期疗效仍不理想等局限性。近几年,肝动脉灌注化疗(hepaticarteryinfusionchemotherapy,HAIC)逐渐受到关注与重视。肝动脉灌注化疗适合哪些患者?肝动脉灌注化疗是指从大腿根部的股动脉(或手腕处的桡动脉等)穿刺,送入铅笔芯粗细的导管,通过影像设备(DSA)精准引导导管至肝动脉,将等于或小于全身化疗剂量的药物(常用奥沙利铂、氟尿嘧啶等),经24-48小时持续缓慢地灌注到肿瘤供血动脉。对于晚期肝癌,特别是肿瘤巨大、多发弥漫、合并门静脉癌栓,动静脉瘘等情况,传统的介入治疗或疗效有限、或副作用增加。而有研究指出,对这部分病人肝动脉灌注化疗的疗效优于传统介入治疗。《中国原发性肝癌诊疗规范》指出,对于合并有血管侵犯的Ⅲa期患者,肝动脉灌注化疗可作为有效的治疗选择方案。中国临床肿瘤学会《CSCO原发性肝癌诊疗指南》将肝动脉灌注化疗推荐用于单个肿瘤大于7cm且拒绝/或不适合外科切除的IIb-IIIa期患者,肝动脉灌注化疗联合系统治疗(包括PD-1单抗等免疫治疗、或仑伐替尼/贝伐单抗等靶向药物)用于IIIa期患者。肝动脉灌注化疗的原理肝脏不同于其他脏器,其具有肝动脉和门静脉双重血供,正常肝细胞主要依赖门静脉的供血滋养(75%);狡猾的肝细胞癌却“另辟蹊径”,高达90%的血供来源于肝动脉,门静脉供血极少。聪明的科学家则“以其之道,还治其身”,采用肝动脉灌注化疗将化疗药物通过导管直接灌注到“肝癌生命供给线”肝动脉中,持续缓慢的灌注使肿瘤内药物长时间、高浓度聚集,“直捣黄龙”,发挥最大限度的杀灭作用,且不会对正常肝脏组织造成严重的副作用;而回流到外周静脉的药物浓度很低,全身其他器官的不良反应也大大降低,可谓是“减毒增效”、一举两得。肝动脉灌注化疗一般需多少时间?肝动脉灌注化疗一般每3周重复一次,一般做两个周期也就是6周左右。医生会通过影像学(增强CT或MR)结合肿瘤标记物(甲胎蛋白、异常凝血酶原等)对疗效进行评估。如果肿瘤缩小或稳定,或肿瘤活性(强化)减少、肿瘤标记物下降,则证明治疗有效,可以继续2至4个周期的肝动脉灌注化疗。如果治疗后肿瘤缩小达到外科手术切除或根治性消融的条件,或肿瘤失活,则可以提前中止肝动脉灌注化疗。肝动脉灌注化疗疗效如何?一项肝动脉灌注化疗对比经肝动脉化疗栓塞治疗不可切除肝癌的Ⅲ期试验中,与传统化疗栓塞相比,接受肝动脉灌注化疗的患者中位生存期和客观缓解率均显著提高(23.1月比16.1月,48.4% 比32.7%),严重不良事件的发生率则明显减少(19%比30%)。肝动脉灌注化疗的治疗效果相当于靶向联合免疫药物,且安全性和耐受性良好。肝动脉灌注化疗联合PD-1单抗特瑞普利及靶向药物仑伐替尼的II期临床研究中,晚期肝癌治疗后中位无进展生存期达到10.5个月,客观缓解率高达63.9%,其中5例(13.9%)肿瘤完全缓解,8例肿瘤缩小后达到手术标准。“HAIC+免疫+靶向”三联方案中,肝动脉灌注化疗“冲锋”在前,肿瘤接受高浓度化疗药物灌注的“洗礼”后损兵折将,释放大量抗原,激活机体免疫大军,此时PD-1单抗和靶向药物的加持则“如虎添翼、功力大增”,从而获得令人惊艳的疗效。总之,肝动脉灌注化疗具有微创、安全、高效、可重复性高等优点,在晚期肝癌患者中良好的近期疗效已经被目前大量临床研究所证实,是晚期肝癌患者治疗的一个新选择。肝动脉灌注化疗联合靶向和免疫治疗模式是未来探索的重要方向,有望使晚期肝癌从“不治之症”到“降期”,甚至部分“治愈”,为更多肝癌患者带来生存获益和福音。专家推荐
由中国医师协会主办,复旦大学附属肿瘤医院、中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组等承办的“肿瘤消融技术专项能力培训项目”第三十八期(肝肿瘤专题)短期面授培训班”,于2020年11月在上海市成功举办,本期培训班近百名医生参加。 11月20日,培训班在上海大华虹桥假日酒店会议中心锦华厅召开了开班仪式,我院微创中心主任孟志强教授主持开班式。中国医师协会杨民副会长,我院副院长陈震教授,中国医师协会肿瘤消融技术培训专家组组长、中山大学肿瘤医院范卫君教授,中国医师协会介入医师分会副会长、上海交通大学医学院附属瑞金医院王忠敏教授出席了开班式,并代表主办单位、承办单位及授课专家组为开班式致词。 本期培训班,百名学员参加了开班式。来自肿瘤消融治疗技术领域知名的26位专家就肝脏部位的肿瘤消融技术的疗效、技巧、影像学知识、并发症的处理、术后随访等进行了专题的理论讲座。在理论知识学习基础上,培训班还设置了动物实验,由沈晔华、王琨教授带教学员进行活体猪肝微波消融、射频消融实操训练。
自从复旦大学附属肿瘤医院微信公众号推出“电子就诊卡”,在病理科运行之后,患者好评如潮,排队情况大大减少,平均为每位患者节省4个小时的来回排队时间。不少患者也纷纷留言希望电子就诊卡尽早惠及全院。好消息来了,所有患者请注意!微信电子就诊卡已在全门诊范围正式上线。那么电子就诊卡有何神奇之处小编为您一一道来!无需再办理实体就诊卡,更不用担心实体卡丢失、忘带,带上手机即可就诊。可在公众号预约,自费患者可使用微信支付挂号费,到院无需再到窗口排队缴纳挂号费。自费患者门诊费用直接使用微信支付,从此告别窗口排队缴费;支付账单明细清晰可查。很快将要上线新功能:微信查看检查报告、候诊通知。电子就诊卡免费办理、免费使用,1分钟极速开卡。患者到底如何使用呢?请按如下步骤操作:第一步:办理电子就诊办卡【点击此处】或复旦大学附属肿瘤医院微信公众号菜单栏上的【就医助手】,找到“电子就诊卡”,上传就诊人身份证照片,核对个人资料,即可轻松完成办卡。第二步:微信预约挂号【点击此处】或公众号菜单【就医助手】—【预约挂号】进行挂号,可微信支付挂号费用。上海医保患者在线预约后,请到自助机或窗口使用医保挂号缴费。第三步,科室分诊台,扫码签到患者来院后,直接到对应科室的诊区候诊,待叫到号后,向护士出示电子就诊卡二维码,扫码签到。第四步: 微信支付门诊费用患者就诊结束后,至导医台打印病史,很快就会在微信上收到缴费通知,直接点击缴费通知,进行支付,一键缴费免排队。(上海医保患者,请到自助机或窗口使用医保缴费。)第五步:检查或取药检查:微信缴费后,在检验处出示电子就诊卡二维码,签到即可进行检查取药:微信缴费后,在药房出示电子就诊卡二维码,签到即可取药以上就是电子就诊卡的使用方法,是不是迫不及待想要使用了呢?快快添加“复旦大学附属肿瘤医院”微信公众号吧。常见问题解答:问题1:有了实体就诊卡,还需要办理电子就诊卡吗?有实体卡,也可以办理电子卡,绑定后可用电子卡代替实体卡,避免实体卡忘带或丢失。问题2:上海医保患者能使用电子就诊卡吗?上海医保患者可使用电子就诊卡进行预约,缴费请使用自助机或到窗口缴费。问题3:使用微信缴费,可以打印发票吗?可以,微信缴费后,请到门诊一楼自助机器或者缴费窗口打印。问题4:预约挂号,提前多久放号?预约挂号最多可挂提前14天的号源,每天0点放号。问题5:我不是患者本人,我能帮忙办理微信电子就诊卡吗?可以办理,按照操作指引上传患者本人的身份证即可办理,一个微信号最多可以绑定4个人,但最多只能为2人预约挂号。(本文转载自复旦大学附属肿瘤医院微信公众号) 沈晔华 副主任医师复旦大学附属肿瘤医院中西医结合科副主任医师擅长肝癌、胰腺癌、胆囊癌、肝转移癌、肺转移癌、大肠癌、胃癌、乳腺癌等的微创治疗。肿瘤微创门诊:周二下午专家门诊:周二上午肝胆胰肿瘤门诊 周一下午、
一、概述近年来新兴的腹腔热灌注化疗(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,HIPEC)是一种腹腔恶性肿瘤辅助治疗手段。HIPEC在预防与治疗胃癌、结直肠癌、卵巢癌、腹膜假性黏液瘤、腹膜恶性间皮瘤、肝癌、胆管癌和胰腺癌等腹腔恶性肿瘤的腹膜种植转移及其并发的恶性腹水方面具有独特的疗效[1,2,3,4,5,6]。自1980年Spratt等[7]首次报道HIPEC以来,国内外学者对其技术方法进行了不断的探索,从简单的灌注液加热后直接灌入法,逐渐演变为目前精准的腹腔热灌注治疗技术方法,其设备得到了不断创新和改进,HIPEC已经成为成熟的临床应用技术[8,9,10]。传统的HIPEC由于控温不精准,存在治疗安全隐患;由于不能充盈腹腔而存在治疗盲区,达不到安全有效的最大化;由于没有统一的治疗标准,临床研究上不能科学地评价安全性和有效性。精准化和规范化是实现HIPEC安全有效最大化的技术要求。近年来,随着腹腔镜外科的发展,HIPEC被引入到了微创外科领域。在腹腔镜腹腔恶性肿瘤切除或腹腔探查的基础上,进行腹腔镜辅助HIPEC,可充分应用微创外科的优势,避免不必要的手术切口带来的创伤,有着很好的临床应用前景[11,12]。腹膜癌(peritoneal cancer,PC)是指在腹膜上发生和(或)发展的一类恶性肿瘤,包括原发性和继发性两种,前者的典型代表是原发性腹膜癌和腹膜恶性间皮瘤,后者的典型代表是各种肿瘤所形成的腹膜转移癌[13]。PC的发生源于自然因素或手术创伤因素所导致的癌肿脱落、转移淋巴结破裂、淋巴管癌栓破裂和癌栓破裂出血等形成腹腔游离癌细胞(free cancer cell ,FCC),FCC着床腹膜,形成微小癌灶、癌结节和广泛性PC[14,15]。既往的主流看法认为,PC为癌症晚期或终末期表现,通行的做法是保守治疗,即使是外科干预,也仅是姑息性减瘤手术治疗。近几年来,国际肿瘤学界对这一问题的认识已经发生了转变,PC已不再被一概认为是癌广泛转移的表现,而是一种区域性癌转移。对于经过细胞减灭术(cytoreductive surgery ,CRS)可以达到残余癌瘤直径< 2.5 mm的部分PC患者,CRS手术联合HIPEC,有可能达到临床治愈。对于按照肿瘤根治术的标准进行手术后存在潜在腹膜转移风险的患者,经过HIPEC,清除游离癌细胞和微小癌结节,手术后进行常规化疗,可达到临床治愈。对于手术探查时,发现散在的PC,经过HIPEC后PC消失,再进行根治性手术,手术后行HIPEC并常规化疗,可提高治愈率。HIPEC能够发挥大容量清除或缩小PC结节,改变癌细胞的生物学特性,抑制或消除恶性腹水[16,17]。二、HIPEC的概念HIPEC是指将含化疗药物的灌注液精准恒温、循环灌注、充盈腹腔并维持一定时间,预防和治疗腹膜的种植转移。随着现代生物技术的发展和大量的HIPEC临床应用带来的技术要求,HIPEC如要实现安全和有效的最大化,其在理论上和技术上都要求达到精准化和规范化。这其中包含了精准控温、精准定位和精准清除三大新理念:(1)精准控温:测温精度≤±0.1℃,控温精度≤±0.5℃,流速控制精度≤±5%;(2)精准定位:"X"腹腔内交叉放置灌注管至膈下和盆底,使热灌注液体充盈整个腹腔,不留治疗盲区,发挥HIPEC的最佳效果;(3)精准清除:容量清除游离癌细胞、亚临床病灶和微小癌结节[10,18]。三、作用机制腹膜总厚度约90 μm,包括单层的间皮细胞,基底膜及5层纤维结缔组织。结缔组织层包括间质细胞和胶原蛋白,透明质酸和蛋白聚糖组成的矩阵。细胞成分包括成纤维细胞,周细胞,实质细胞和毛细血管。热疗具有通过抑制DNA复制、转录和修复必不可少的核基质介导的功能,具有选择性杀伤肿瘤细胞的作用,它还可加强化疗药物的细胞毒作用,并提高药物在组织间的渗透。研究表明,正常组织细胞在高温条件下能持续耐受47℃达1 h,而恶性肿瘤细胞仅能持续耐受43℃ 1 h, 47℃和43℃持续1 h被称为正常组织细胞和恶性肿瘤细胞不可逆损害的临界温度[11]。热疗具有通过抑制DNA复制、转录和修复必不可少的核基质介导的功能,具有选择性杀伤肿瘤细胞的作用。高温状态下,癌细胞膜流动性增强,细胞膜及肿瘤血管通透性增高,有利于化疗药物的渗透和吸收。研究表明,热动力学效应能加快化疗药与癌细胞的结合,使药物活性大大增强,从而提高癌细胞对某些抗癌药的反应率;化疗药物在加温条件下,抗癌作用明显增强,热疗和化疗联合应用具有显著的协同作用[19,20,21,22,23]。高温可消除某些癌基因对细胞摄取和排泄化疗药物的调控能力,导致热化疗后癌细胞内化疗药物排泄减少,蓄积浓度增加,同时抑制肿瘤细胞对化疗药物损伤的修复,改变肿瘤组织周边的血液循环,使化疗药物易于进入肿瘤组织。由于剂量限制性毒性和腹膜血浆屏障的存在,那些残存的FCC便被相对乏血供的腹腔粘连隔离,药物肿瘤组织内不能达到有效的控制癌细胞生长的浓度,这种现象至少部分解释了单纯的全身治疗对局部晚期胃癌疗效甚微的原因。而腹腔直接给药,细胞毒性药物可以增加与FCC接触的概率,最大限度地杀伤肿瘤细胞,减少全身静脉化疗引起的毒性反应。药物一方面可以从腹膜弥散或吸收,穿过腹膜淋巴孔而进入体循环;另一方面,也会通过覆盖肝、脾、胃、小肠和结直肠及肠系膜腹膜脏层而被吸收进入门静脉,提高对潜在的肝脏微转移灶的治疗效果。由于腹膜-血液屏障,腹腔内给药的化疗药物浓度水平要比血浆水平高20~1 000倍[24]。HIPEC对预防和治疗体腔恶性肿瘤的胸、腹膜种植转移具有较好的临床疗效[25,26,27,28]。HIPEC主要是运用癌细胞和正常组织对温度耐受的特殊性差异,通过腹腔热灌注治疗系统将化疗药物与灌注液加热到一定的温度,然后持续循环、恒温灌注到患者腹腔中,进而清除腹腔内游离癌细胞和微小的转移病灶。其主要机制为:(1) HIPEC热效应的多重作用,在组织水平能抑制癌组织内血管再生,使肿瘤细胞变性、坏死;在细胞水平破坏细胞的自稳机制,激活溶酶体、破坏胞质和胞核并诱导细胞凋亡;在分子水平使癌细胞膜蛋白变性,干扰蛋白质、DNA和RNA合成[29]。(2)热疗与化疗药物可发挥协同抗肿瘤作用,该协同作用在43℃时即明显增强,热效应可增强抗癌药物的渗透性,使药物的渗透深度从1~2 mm加深至5 mm[30]。(3)通过持续的循环灌注,可对腹腔内游离癌细胞和腹膜微小转移病灶起到机械性冲刷作用,从而清除腹腔内残留的癌细胞和微小转移灶。四、HIPEC的治疗模式HIPEC的治疗模式主要为"HIPEC+",即HIPEC联合其他方法。(1)HIPEC+肿瘤根治术(cancer radical resection,CRR);(2) HIPEC+CRS, CRS即在保证手术安全的前提下,尽可能清除所有肉眼可见的肿瘤病灶,从而达到最大限度地降低肿瘤负荷的目的[31];(3) CRR+HIPEC+化疗(chemotherapy)即CHC治疗模式:在CRR基础上,HIPEC能清除肉眼发现不了的癌细胞和微小癌结节,手术后结合常规化疗,可提高治愈率;(4)HIPEC+CRS+chemotherapy即HCC治疗模式:HIPEC结合CRS能够使细胞减灭满意度(completeness of cytoreduction,CC)达到CC-0和CC-1标准的部分腹膜癌患者达到临床治愈,提高细胞减灭满意度达到CC-0、CC-1和CC-2标准的腹膜癌患者的生存期和生活质量,手术后结合常规化疗。五、药物选择HIPEC的药物选择除了与原发疾病种类有关外,还兼顾药物本身的特性,如药物对腹腔肿瘤的穿透力较强、腹膜吸收率较低、43℃热疗有协同作用且腹膜刺激性小等。使用过化疗药物的患者也可以根据以往对化疗药物的敏感性进行选择。目前应用较多的药物有奥沙利铂、卡铂、顺铂、丝裂霉素、吡柔比星、紫杉醇和吉西他滨。实施HIPEC时,既可选择单一给药,也可联合序贯给药。化疗药物的剂量目前暂未有统一的标准,原则上以静脉用量为标准。如联合静脉应用,则剂量酌减。使用铂类化疗药物时,按照药物说明书进行水化。使用紫杉醇药物时,按照说明书进行抗过敏等治疗,对腹膜、胸膜通透性不高的药物,可适当提高剂量,增加局部药物的浓度,提高肿瘤细胞减灭效果。HIPEC具体药物的选择:(1)胃癌:紫杉醇、泰素帝、奥沙利铂、顺铂和表柔比星;(2)结直肠癌:奥沙利铂、顺铂和丝裂霉素;(3)妇科肿瘤:紫杉醇、泰素帝、奥沙利铂、卡铂、顺铂和表柔比星;(4)腹膜假性黏液瘤:奥沙利铂、卡铂、顺铂、丝裂霉素和表柔比星;(5)肝胆胰腺癌:紫杉醇、泰素蒂、奥沙利铂、卡铂、顺铂、丝裂霉素、表柔比星和吉西他滨。灌注液主要以生理盐水为主,HIPEC的容量为3 000~5 000 ml。常用灌注流量为300~600 ml/min,灌注时间1 h。需要注意的是,奥沙利铂和国产的卡铂与生理盐水稀释溶解在一起会引起药效不稳定,这两种药物的灌注溶液需用5%葡萄糖液,术中可引起血糖升高,需作相应的处理,对于合并糖尿病的患者尤其注意。六、适应证和禁忌证1.适应证:HIPEC治疗PC:(1)胃癌、结直肠癌、胆管癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌;(2)腹膜假性黏液瘤;(3)腹膜恶性间皮瘤;(4)癌性腹水;(5)其他恶性肿瘤腹膜种植转移的研究性治疗。HIPEC预防PC:(1)进展期胃癌、结直肠癌、卵巢癌根治手术后预防腹膜种植转移;(2)进展期胆管癌、胰腺癌根治手术后的研究性治疗。2.禁忌证:(1)各种原因所致腹腔内广泛粘连;(2)吻合口存在水肿、缺血、张力等愈合不良因素者;(3)肠梗阻患者;(4)有明显肝肾功能不全者;(5)严重心血管系统病变;(6)患者的生命征不稳定;(7)恶病质患者。七、HIPEC术前评估1.肿瘤体积的评估:术中根据日本胃癌研究规约和Sugarbaker的腹膜转移癌指数(peritoneal carcinomatosis index,PCI)系统量化肿瘤体积[32]。PCI将腹部分成13个区,再结合每个区内病灶的大小(lesion size,LS)相加计分,测定所有侵犯腹膜的癌肿。见图1。0-8区除腹膜外尚包括该区内相应解剖结构上的癌结节。LS计分需在分离所有粘连、显露全部脏层与壁层的腹膜表面后加以计算和测定。LS评分为0~3分,以肉眼可见最大结节直径作为代表性评分对象。LS-0表示未发现种植病灶,LS-1表示种植灶直径≤0.5 cm, LS-2表示种植灶直径0.5~5.0 cm,LS-3表示种植灶直径> 5.0 cm或融合。原发肿瘤处或局部复发处因肯定能被切除而无需计算在内。若肿瘤结节融合成片或与脏器融合在一起,则直接计分为LS-3,即使薄片的融合也是如此。各区的LS分值累计所得即为PCI计分,范围0~39分。注:0:中央(腹正中切口—全部大网膜—横结肠);1:右上腹(右肝叶上方表面—右膈表面—肝右后间隙);2:上腹中部(上腹脂肪垫—左肝叶—小网膜—镰状韧带);3:左上腹(左膈表面—脾—胰尾—胃的前、后面);4:左侧腹(降结肠—左结肠旁沟)5:左下腹(直至乙结肠处的盆腔外侧壁—乙状结肠);6:盆腔(女性包含卵巢、输卵管、子宫—膀胱—Douglas凹—直肠);7:右下腹(盆腔右侧壁—盲肠—阑尾);8:右侧腹(右结肠旁沟—升结肠);9~12:全部小肠(上段空肠为9,下段空肠为10,上段回肠为11,下段回肠为12)2.细胞减灭术(CRS)及其减瘤程度判断:对于PC患者,在行HIPEC前尽可能实施CRS,最大程度清除肉眼可见肿瘤,为HIPEC提供良好的条件,而HIPEC可消除或缩小CRS术后残存的病灶。在完成CRS后于腹壁四个象限各放置1条灌注管,两侧入水口导管位于脐上4~5 cm与锁骨中线相交处,两侧出水导管位于脐下4~5 cm与锁骨中线相交处,在无菌条件下将管路与外循环管及体腔热灌注治疗仪连接,构成循环通路。CC评分目前采用Jacquet和Sugarbaker[33]制定的标准来评定术中残留肿瘤量。CC-0表示CRS后整个手术野已无肉眼可见瘤结节;CC-1表示术后残余瘤直径< 2.5 mm;CC-2表示残余瘤直径介于2.5 mm~2.5 cm之间;CC-3表示残余瘤直径>2.5 cm,或腹腔和盆腔内任何部位存在无法切除的病灶。以残余瘤直径不超过2.5 mm(CC-0分和CC-1分)被视为彻底的CRS。八、HIPEC操作过程1.时间选择:原发肿瘤切除后,24 h残留癌细胞增殖动力学发生变化,残留G0期癌细胞进入增殖期,残留癌细胞3 d后增殖速度减缓,1周后恢复到术前水平[34]。因此,根治术或CRS后HIPEC要尽早开始,尽量在1周内完成。2.灌注管放置方法:HIPEC可采用腹腔镜辅助、或B超引导下、或开腹状态下放置灌注管。腹腔镜辅助具有创伤小、患者痛苦少、术后恢复快、疗效肯定等优点,避免了不能手术切除的患者大切口手术带来的痛苦,有很好的临床应用前景。Ferron等[35]动物实验研究表明:腹腔镜辅助HIPEC进行顺利,腹腔内液体分布均匀,温度适当,无手术并发症发生,故认为腹腔镜辅助HIPEC安全可行。B超定位穿刺创伤较小,对于腹腔积液的诊断具有特异性,费用低廉,且可重复进行[36]。但B超未必适用于所有恶性腹水患者,如患者曾有腹部手术史、或结核性腹膜炎等炎性病变所致腹水,腹腔内常有粘连,使腹水包裹,穿刺置管风险较大。进展期恶性肿瘤的术中HIPEC通常是在肿瘤根治术后或CRS结束后进行,分别于左右膈下各置管1根,盆底置导管2根,导管戳孔引出体外,关闭腹腔。灌注管的位置(以胃癌术后为例):管口位于上腹部的2条引流管作为灌注管,管口放置在左侧膈下和肝肾隐窝,HIPEC完成后左侧膈下可以作为手术后腹腔引流管。管口位于下腹部的2条引流管作为流出管,管口放置在两侧盆底。各引流管一般放置在腋前线平面,把灌注管放置在肿瘤附近,把流出管放置在远离肿瘤区域。3.HIPEC的治疗技术参数:灌注管连接精准腹腔热灌注治疗系统,恒温、恒速、恒量地注入和排出腹腔。HIPEC灌注液、温度、时间、循环流速等参数设定如下:(1)灌注液为生理盐水和化疗药物混合液,一般生理盐水用量为3 000~5 000 ml,灌注液的量以腹腔充盈和循环畅通为原则,化疗药物根据原发肿瘤来选择敏感的药物,剂量参考静脉化疗剂量;(2)治疗温度设定为43℃;(3)治疗时间为60~90 min,根据不同药物选择不同的治疗时间,多数药物为60 min,多次HIPEC时,每次间隔时间为24 h;(4)循环流速一般为300~600 ml/min。九、镇静剂的使用在进行HIPEC治疗时应给予镇静剂,根据患者反应调整镇静剂的剂量,根据生命体征监测情况进行补液,要使用监护仪进行监护。常用药物为非那根(盐酸异丙嗪)25 mg或(和)曲马多100 mg(或者地佐辛5 mg),一般情况下肌肉注射给药即可,特殊情况时可根据患者情况调整剂量或静脉给药。丙泊酚首次静脉注射1~2 mg/kg,之后维持剂量2 mg·kg-1·h-1,该药只有麻醉医师或重症监护室医生有权限使用。十、不良反应的预防和处理在HIPEC治疗过程中,一定要遵守无菌操作和全程进行生命体征监护,监测灌注管有无堵塞和流出液是否顺畅。如果出现大汗淋漓、心率快超过100次/min等症状,需要排除血容量不足的原因后加强补液。如果出现呼吸或血氧饱和度等异常,注意麻醉药物和灌注液用量,必要时停止治疗。十一、临床疗效评价1.疗效评价标准:(1)常用相关肿瘤标志物检测;(2) B超、CT、MRI、PET-CT等影像学评价;(3)部分患者微创或开放手术探查评价;(4)KPS评分或ECOG评分[37];(5)无进展生存率和总生存率;(6) WHO肿瘤临床疗效评价标准[38]。2.不良事件:可能会出现低热、恶心呕吐或腹胀腹痛等不适,予退热、止吐、解痉、止痛等对症处理后较易缓解。温热与化疗药物联合,可能产生相互叠加的不良反应,如骨髓抑制或胃肠道反应等,应密切观察或监测病情变化。个别患者会出现胃排空障碍、肠麻痹等并发症,但这些并发症多与患者本身的疾病因素或手术有关,经对症处理后多可恢复正常。十二、结语以疾病为中心和技术至上的生物医疗模式正在被以患者为中心的综合医疗模式所替代,对患者整体健康和生命内在质量的追求成为肿瘤治疗的新理念。HIPEC的理念和技术涵盖以手术为核心的外科治疗全过程,是将一系列现代科学理论和技术与传统外科治疗方法综合优化,针对不同病情的患者进行的补充治疗手段。随着国际肿瘤学界的探索,HIPEC在理论研究和技术层面上不断突破,充分发挥了多种治疗模式的协同效应,已成为目前预防和治疗PC的最优选择。对于部分PC患者,采用包括HIPEC的积极综合治疗措施不但能有效控制病情进展,而且还有希望达到临床治愈。腹膜表面肿瘤国际PC大会已推荐HIPEC作为经过选择的结直肠癌PC患者的标准治疗方法,而对于胃癌同时性PC患者,也已有Ⅰ级循证医学证据支持推荐HIPEC治疗[4]。当前,国内只有少数中心能够将HIPEC视为具有治愈希望的治疗手段并应用于临床。因此,亟需深入研究HIPEC在腹腔恶性肿瘤PC中的预防和治疗效果,提高恶性肿瘤的综合治疗水平,推动肿瘤学科的整体进步。(转自中华胃肠外科杂志)